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Arteriopatía periférica (AP) y enfermedad cardiovascular

La arteriopatía periférica (AP), una manifestación frecuente de la ateroesclerosis sistémica, se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo a las extremidades, lo que, algunas veces, provoca dolor al hacer ejercicios. La AP aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, y por ello se la considera un equivalente de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV). La AP también se vincula con el continuo cardiorrenal [interacción entre la ECV y la enfermedad renal] debido a que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de padecer AP, y la AP es una comorbilidad en hasta el 15 % de los pacientes que se someten a diálisis.

Factores de riesgo como la edad, la diabetes, el consumo de tabaco, la dislipidemia y la hipertensión participan en el inicio y la aceleración de la ateroesclerosis y la AP. La prevalencia de la AP aumenta con la edad, de un trastorno poco frecuente en las personas de menos de 40 años de edad (tasas de prevalencia de alrededor del 2 % al 4,5 %) a un problema frecuente que afecta a 1 de cada 10 pacientes de más de 70 años y a 1 de cada 6 pacientes de más de 80 años. Un plan de tratamiento integral incluye modificaciones en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar, hacer dieta y ejercicios) y terapia farmacológica (p. ej., estatinas, medicamentos antiplaquetarios, antihipertensivos ) para reducir el riesgo de eventos de ECV y mejorar los síntomas de la AP.

Esta información de referencia aborda la fisiopatología de la AP; su epidemiología; la evidencia que respalda las recomendaciones de tratamiento; y las conexiones entre la AP, la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes tipo 2.

Introducción

La arteriopatía periférica (AP) hace referencia a una estenosis ateroesclerótica progresiva u oclusión de las arterias que llevan sangre al abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores.1,2 Los depósitos de placa (grasa, colesterol y otras sustancias) en estas arterias gradualmente endurecen las paredes de las arterias y restringen el flujo sanguíneo (Figura 1) y, a menudo, desencadenan síntomas tales como dolor debilitante y calambres al caminar y hacer ejercicios.2,3 La AP también aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares (CV), que incluyen infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular.1 La detección precoz y el tratamiento oportuno de la enfermedad son fundamentales para reducir el riesgo de amputación, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte.2

Figura 1. La Parte A muestra una arteria normal con flujo sanguíneo normal. La Parte B muestra una arteria con acumulación de placa que bloquea parcialmente el flujo sanguíneo.4

Presentación clínica

El síntoma clásico asociado a la AP de las extremidades inferiores es la claudicación.5 La claudicación es un tipo de calambre muscular en las pantorrillas (o, algunas veces, en los muslos o glúteos) que afecta la marcha del paciente después de caminar una distancia reproducible sobre una superficie pareja.5 Es posible que los pacientes describan los síntomas, más comúnmente, como “cansancio” o “dolor” (en lugar de “calambre”), y el médico deberá distinguir los síntomas provocados por la AP de aquellos que podrían ser consecuencia de una fuente ortopédica o neurológica.5 La claudicación arterial generalmente exige que el paciente se detenga, pero este puede pararse derecho sin necesidad de sentarse, encorvarse ni apoyarse; la necesidad de sentarse o apoyarse sobre un objeto, por lo tanto, de flexionar la columna vertebral para obtener alivio, sugiere una causa ortopédica; por ejemplo, estenosis espinal, aunque no es específica.5 Debido a que la claudicación provocada por la AP se alivia rápidamente con el reposo, puede llamarse “claudicación intermitente”.6

Si bien la claudicación se presenta con otras afecciones vasculares, se la considera el síntoma distintivo de la AP y, a menudo, motiva la prueba de diagnóstico del índice tobillo-brazo (ITB), que es la relación entre las presiones sistólicas del tobillo y del brazo.1,2 Un ITB de entre 1,0 y 1,4 generalmente se considera normal, mientras que un ITB de menos de 0,9 se considera anormal y sugiere la presencia de AP.7 Se ha demostrado que un ITB bajo es un indicador independiente de aumento de la mortalidad en general, y de morbilidad y mortalidad CV en particular.1

Sin embargo, solamente entre el 10 % y el 35 % de los pacientes con AP tienen síntomas de claudicación.1,2,6 Los pacientes pueden, más bien, presentar síntomas tales como dolor de piernas atípico (que no se presenta a una distancia de caminata constante y requiere más tiempo de reposo antes de su resolución), dolor durante el reposo, úlceras isquémicas, gangrena o ausencia total de síntomas.1 Debido a que se presenta de distintas formas y a que sus síntomas no son específicos, la AP continúa siendo infradiagnosticada y su tratamiento está por debajo de los niveles óptimos.6 Depender solamente de los síntomas clásicos de la claudicación como desencadenantes de una prueba de diagnóstico permite que la enfermedad progrese sin ser detectada, aumentando así el riesgo de morbilidad y mortalidad.2

AP y comorbilidades

Los pacientes con AP a menudo presentan factores de riesgo ambientales o cardiometabólicos, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, consumo de tabaco y falta de actividad física. Se cree que estas comorbilidades contribuyen al desarrollo de la AP.6 En un estudio amplio, prospectivo y de cohortes realizado durante 25 años en casi 45 000 hombres, la combinación de 4 factores de riesgo clínico (consumo de tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes tipo 2) demostró estar sólida e independientemente asociada al riesgo de AP confirmada y clínicamente significativa.8

Cada uno de estos 4 factores aumentaba el riesgo de AP, incluso si solo se los había diagnosticado recientemente, pero el consumo de tabaco era un factor de riesgo particularmente potente y continuaba incrementando el riesgo de AP incluso 20 años después de dejar de fumar.8 De hecho, el consumo de tabaco se considera el factor de riesgo individual modificable más importante para el desarrollo de la AP. En comparación con los no fumadores, los fumadores tienen 4 veces más riesgo de padecer AP, tienen una aparición mucho más temprana de los síntomas, sufren una progresión más grave de la enfermedad y presentan tasas de supervivencia más bajas.1

Muchos estudios han demostrado una sólida asociación entre la hipertensión y el desarrollo de la AP. Entre el 50 % y el 90 % de los pacientes con hipertensión, tanto hombres como mujeres, tienen AP y los pacientes con hipertensión tienen entre 2,5 y 4 veces más riesgo de presentar claudicación.1

También se ha demostrado que la hiperlipidemia tiene un efecto directo sobre la AP. En el estudio de Framingham, un alto nivel de colesterol duplicó el riesgo de claudicación.1 En otro estudio, se demostró que la hiperlipidemia aumentaba el riesgo de desarrollar AP en un 10 % por cada incremento de 10 mg/dl de colesterol total.1

La diabetes también aumenta el riesgo de desarrollar AP en 1,5 a 4 veces, e incrementa el riesgo de morbilidad CV y mortalidad prematura.1 La diabetes no es solamente un factor de riesgo de la AP, sino que también dificulta su diagnóstico como consecuencia del edema de tobillo (que impide la medición del ITB), la neuropatía (falta de sensación de dolor) y la calcificación de la capa media de las arterias.9 Es muy importante, sin embargo, hacer pruebas de AP a los pacientes diabéticos porque esta aumenta el riesgo de úlceras en los pies y empeora los resultados en el caso de aquellos que ya tienen úlceras en los pies.9

 

AP y riesgo de ECV

Debido a que la AP es una enfermedad ateroesclerótica, no sorprende el hecho de que los pacientes con AP estén en riesgo alto de padecer las mismas afecciones cardiovasculares (CV) para las cuales la ateroesclerosis es, generalmente, un factor de riesgo conocido; por ejemplo, IM, accidente cerebrovascular y mortalidad por cualquier causa.6 De hecho, los pacientes con AP tienen entre 4 y 5 veces más probabilidades de morir como consecuencia de un evento CV y entre 2 y 3 veces más probabilidades de morir, en general, en los siguientes 10 años, en comparación con las personas sanas.2,6