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Fisiopatología

Al igual que en la arteriopatía coronaria (AC), la causa más frecuente de la AP es la ateroesclerosis, un proceso complejo que incluye disfunción endotelial, trastornos lipídicos, activación de plaquetas, trombosis, agresión oxidativa, activación muscular lisa vascular, cambios en la matriz extracelular, factores genéticos e inflamación sistémica que afecta todas las etapas.10,11 Factores de riesgo como la edad, la diabetes, el consumo de tabaco, la hiperlipidemia y la hipertensión participan en el inicio y la aceleración de la ateroesclerosis.11

En los estadios más tempranos, la ateroesclerosis se encuentran en las bifurcaciones arteriales, donde el flujo sanguíneo cambia a medida que pasa alrededor del punto de ramificación (Figura 2).11 El flujo turbulento puede contribuir a la alteración de los mecanismos de protección normales de la pared arterial.11 La íntima (la capa más interna de la pared arterial) consta de células endoteliales relativamente impermeables que evitan que la mayoría de las células y los fluidos de la sangre ingresen en las capas más internas de la pared.12 Esta superficie endotelial puede lesionarse mediante fuerzas mecánicas (p. ej., hipertensión o alta fuerza de corte), factores metabólicos (p. ej., hiperlipidemia o diabetes) o procesos inmunoinflamatorios (p. ej., agresión oxidativa).12 La lesión del endotelio provoca mayor permeabilidad, estimulación de la expresión de citocinas y adherencia de las células provenientes del torrente sanguíneo, lo que produce el reclutamiento de leucocitos mononucleares.12 Se ha demostrado que las alteraciones en el flujo hemodinámico en las bifurcaciones arteriales pueden cambiar la forma de las células endoteliales, volviéndolas más propensas a la lesión y la permeabilidad.13

 

Figura 2. Formación de lesiones ateroescleróticas en la región de la bifurcación arterial. El flujo sanguíneo hemodinámico laminar uniforme se convierte en un flujo no laminar complejo alterado, con separación y recirculación del flujo, en la región de la ramificación arterial. Las células endoteliales en esta región muestran una mayor permeabilidad a las lipoproteínas de baja densidad y a otras biomacromoléculas. (A) Penetración, ingreso y acumulación de lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL). (B) Unión inicial, activación, adherencia y transmigración de macrófagos. (C) Ingreso de linfocitos. (D) Migración de células musculares lisas. (E) Lesión ateroesclerótica con calcificación y recubrimiento fibroso de las células musculares lisas (fibroateroma).13

En general, el proceso ateroesclerótico puede dividirse en 4 etapas11:

  • Inicio de la lesión
  • Formación de depósitos adiposos
  • Desarrollo de ateroma fibroproliferativo [placa]
  • Desarrollo avanzado de la lesión

La lesión se inicia por la disfunción (permeabilidad) del endotelio lesionado, lo que expone la pared arterial a las plaquetas, al colesterol y a otros componentes del torrente sanguíneo que inducen transformaciones celulares.14 Tal como se muestra en la Figura 3, cuando el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y otras moléculas ingresan en la pared arterial, los monocitos sienten la inflamación local y migran al área. Allí, se diferencian en macrófagos y absorben los lípidos, convirtiéndose en “células espumosas ” que se presentan histológicamente como depósitos adiposos.6 Los depósitos adiposos consisten en estas células inflamatorias (monocitos, macrófagos, células T y células B) y también células musculares lisas que migran al área.11

 

Figura 3. (A) Las paredes arteriales tienen 3 capas (la íntima, la capa media y la adventicia). (B) Los monocitos comienzan adhiriéndose al endotelio activado, migran dentro de la íntima, se convierten en macrófagos y absorben los lípidos, formando células espumosas . (C) La progresión de la lesión supone la migración de células musculares lisas (smooth muscle cell, SMC) desde la capa media hacia la íntima, la proliferación de las SMC y la síntesis de macromoléculas de la matriz extracelular, como colágeno, elastina y proteoglucanos. Como los macrófagos y las SMC sufren apoptosis (muerte celular) dentro de las lesiones, los lípidos extracelulares de las células muertas se acumulan en la región central de la placa (núcleo lipídico). (D) Si la placa ateroesclerótica se rompe, las plaquetas entran en contacto con el material de la placa y provocan un trombo que puede impedir el flujo sanguíneo en la luz arterial.15

El ateroma fibroproliferativo (placa) se origina a partir del depósito adiposo, cuando las células espumosas  mueren y liberan su contenido lipídico, y las células musculares lisas proliferan hasta formar un recubrimiento fibroso sobre el núcleo lipídico y los residuos celulares6,11 La lesión avanzada representa la continua acumulación de moléculas de colesterol, células inflamatorias y células musculares lisas.11 A medida que la lesión de la placa crece, la pared arterial se expande en un esfuerzo por mantener el flujo sanguíneo. Pero, finalmente, el vaso ya no podrá compensar y la lesión hará que la arteria se vuelva cada vez más rígida y estrecha.6 Con el tiempo, el recubrimiento fibroso también se estira y se vuelve más delgado; si se rompe, la placa subyacente queda expuesta al torrente sanguíneo y aumenta el riesgo de trombosis.10

Efectos hemodinámicos en la AP

La ateroesclerosis provoca endurecimiento y estrechamiento de las arterias, lo que tiene un efecto sustancial sobre la presión arterial (PA), la resistencia y el flujo.14 La resistencia aumenta debido a que se genera mayor fricción contra una pared arterial más estrecha y dura.14 El flujo sanguíneo también se altera, privando a las células de oxígeno y nutrientes, dañando aún más el endotelio y, finalmente, provocando edema y necrosis del tejido.14

La AP clínica se presenta como consecuencia de esta reducción del flujo sanguíneo a las extremidades, y el grado de estenosis arterial es el principal factor hemodinámico involucrado.12,14 Una sola área de estenosis rara vez se vuelve problemática hasta que la oclusión arterial supera el 80 %, pero varias estenosis subcríticas pueden tener una importancia hemodinámica similar.12

Durante el ejercicio, el cuerpo aumenta la demanda de un flujo de sangre oxigenada. Normalmente, esto desencadena vasodilatación para reducir la resistencia y mantener la presión adecuada, pero en pacientes con AP, solamente puede proporcionarse una cantidad fija de sangre a las extremidades debido a la estenosis vascular.1 Cuando los mecanismos compensatorios, como la vasodilatación, el desarrollo de vasos colaterales y el metabolismo anaeróbico, ya no son adecuados para satisfacer la demanda de oxígeno de los tejidos, se produce una isquemia.14

 La mayoría de los pacientes que presentan claudicación (dolor isquémico relacionado con el ejercicio) tienen un pronóstico estable durante muchos años, pero entre el 10 % y el 20 % de los pacientes progresan a una claudicación incapacitante, y entre el 1 % y el 2 % pueden desarrollar isquemia crítica de las extremidades (critical limb ischemia, CLI), una repentina falta de flujo sanguíneo a una extremidad provocada por un coágulo de sangre o un bloqueo de placa.1,3 La CLI se manifiesta como dolor de piernas intenso incluso durante el reposo, heridas que no cicatrizan y gangrena; la CLI debe tratarse mediante revascularización (apertura del vaso para restaurar el flujo sanguíneo) o amputación.1,2 El dolor de reposo isquémico en la AP generalmente comienza en el pie, empeora con la pierna elevada y se alivia al dejar la pierna colgada hacia abajo (p. ej., al costado de la cama, al ponerse de pie o al sentarse en una silla).1 A medida que el grado de isquemia empeora, los pacientes también pueden presentar parestesia, frío en la extremidad, debilidad muscular y rigidez del pie y del tobillo.1 Síntomas graves como estos pueden derivar en una mala calidad de vida y una tasa alta de depresión.1