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Recomendaciones de tratamiento

Los principales objetivos del control de la AP son18,19:

  1. Reducir los eventos CV y la mortalidad
  2. Reducir los síntomas en las extremidades y mejorar la capacidad para hacer ejercicios; de esta manera, mejorar la calidad de vida
  3. Prevenir o enlentecer la progresión a isquemia crítica de las extremidades y pérdida de la extremidad

Pueden encontrarse recomendaciones para el control médico óptimo de los pacientes con AP en las Actualizaciones de 2011 a las pautas de 2005 del grupo de trabajo de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, ACCF/AHA), que se elaboraron en colaboración con la Sociedad para Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares, la Sociedad de Radiología Intervencionista, la Sociedad de Medicina Vascular y la Sociedad de Cirugía Vascular.20

Modificaciones del estilo de vida

Si bien no puede hacerse nada con respecto a los factores de riesgo de la edad o el sexo, es fundamental controlar activamente los factores de riesgo modificables (p. ej., el consumo de tabaco, la hiperlipidemia, la hipertensión, la diabetes y la falta de actividad física) para reducir el riesgo CV.1

Dejar de fumar

Muchos estudios han demostrado que los pacientes con AP que logran dejar de fumar presentan tasas más lentas de progresión de la enfermedad, menor incidencia de complicaciones vasculares (p. ej., isquemia crítica de las extremidades, amputación, IM y accidente cerebrovascular), y mayor supervivencia a largo plazo.1 Dejar de fumar, no obstante, no es algo fácil de hacer; a menudo, se requiere el asesoramiento de un profesional médico, así como asistencia farmacológica.21 El asesoramiento intensivo y los programas estructurados son sumamente eficaces; en un estudio realizado en pacientes con AP, las tasas de abandono del cigarrillo a los 6 meses fueron significativamente más altas entre quienes recibieron asesoramiento intensivo que entre los pacientes que recibieron asesoramiento breve en un punto de atención.21

Conforme con ello, las Actualizaciones de 2011 a las pautas de la ACCF/AHA tienen estas recomendaciones de Clase I20:

  1. Los pacientes fumadores o exfumadores deben responder a preguntas sobre su situación con respecto al consumo de tabaco en todas las visitas. (Nivel de evidencia: A)
  2. Los pacientes deben recibir ayuda para obtener asesoramiento y para desarrollar un plan para dejar de fumar que incluya terapia farmacológica y/o derivación a un programa de abandono del consumo de tabaco. (Nivel de evidencia: A)
  3. Los médicos de las personas con AP de las extremidades inferiores que fuman cigarrillos u otras formas de tabaco deben aconsejarles que dejen de fumar y ofrecerles tratamiento conductual y farmacológico. (Nivel de evidencia: C)
  4. De no haber contraindicaciones u otra indicación clínica obligatoria, debe ofrecerse 1 o más de las siguientes terapias farmacológicas: vareniclina, bupropión y terapia de reemplazo de nicotina. (Nivel de evidencia: A)

Ejercicio

Promover la actividad física también es una intervención importante; incluso en pacientes con AP asintomáticos, el ejercicio puede mejorar el bienestar general y reducir el riesgo CV.19 Los programas de ejercicios supervisados pueden aumentar el tiempo y la distancia de caminata. Una revisión de Cochrane de 2008 demostró que el ejercicio aumentaba la cantidad de tiempo en que los pacientes podían caminar sin claudicación, y que mejoraba en términos generales el tiempo y la distancia de caminata en un promedio de 5 minutos y 113,2 m; estos resultados se mantuvieron constantes durante más de 2 años.22 Se puede aconsejar a los pacientes que caminen hasta que se presente el dolor, descansen hasta que el dolor desaparezca y luego caminen nuevamente durante un total de 30 minutos, de 2 a 3 veces por semana; el objetivo consiste en aumentar a 60 minutos por día, de 3 a 5 veces por semana.19,22

Hacer ejercicios es útil para mejorar la distancia de caminata y la calidad de vida en los pacientes con claudicación intermitente; sin embargo, no hay evidencia de que los programas de ejercicios mejoren los valores del ITB ni la mortalidad general.22 Además, el beneficio de los programas de ejercicios está limitado por el grado de motivación del paciente y el cumplimiento es poco probable si este siente molestias cada vez que camina.1 Los mejores resultados se obtienen cuando el paciente concurre a un centro para seguir un programa de ejercicios supervisado (en lugar de que simplemente se le indique que “vaya a su casa y camine”), pero la falta de reembolso de los programas de ejercicios supervisados limita su disponibilidad y uso.1

Las Pautas de la ACCF/AHA aconsejan lo siguiente con respecto a los programas de ejercicios estructurados24:

Clase I

  1. Se recomienda un programa de entrenamiento físico supervisado como modalidad de tratamiento inicial para pacientes con claudicación intermitente. (Nivel de evidencia: A)
  2. El entrenamiento físico supervisado debe realizarse durante un mínimo de 30 a 45 minutos, con sesiones al menos 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas. (Nivel de evidencia: A)

Dieta

Se debe alentar a los pacientes para que sigan una dieta equilibrada (baja en sal, azúcar y grasas saturadas) para reducir el riesgo de enfermedad crónica en general y de ECV en particular. Además, debido a que se ha vinculado la obesidad con las complicaciones de la AP, la dieta y el plan de ejercicios deben centrarse en alcanzar un peso saludable.19

Terapia farmacológica

El objetivo principal de la terapia farmacológica para los pacientes con AP consiste en prevenir la enfermedad coronaria y cerebrovascular; en consecuencia, las estatinas y los agentes antiplaquetarios son componentes fundamentales del régimen.6 También debe tenerse en cuenta el tratamiento simultáneo de otras afecciones comórbidas, como la diabetes y la hipertensión.6

Terapia de reducción de lípidos

Si bien ha habido muchos ensayos clínicos prospectivos a gran escala sobre la eficacia de la reducción del colesterol de las LDL (LDL cholesterol, LDL-C) en pacientes con EC  y accidente cerebrovascular, y los beneficios de los inhibidores de la HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) reductasa en la prevención de la ECV están debidamente documentados en estas poblaciones, se han realizado muy pocos ensayos aleatorizados prospectivos de estatinas en pacientes con AP.1,21

En el Estudio para la protección del corazón, en el que hubo un subconjunto de pacientes con AP, se aleatorizó a todos los pacientes para que recibieran 40 mg diarios de simvastatina o placebo. Una vez finalizado el estudio, se demostró que la simvastatina redujo significativamente el LDL-C, la mortalidad por cualquier causa y los eventos CV. El subgrupo de pacientes con AP presentó una reducción del riesgo relativo (RR) del 22 % en el índice de primer evento vascular importante, independientemente del nivel de LDL-C registrado en el inicio.21

Además de reducir el LDL-C, las estatinas pueden disminuir los síntomas de claudicación. En un estudio retrospectivo, los pacientes con AP que recibieron estatinas tuvieron mejorías importantes en la velocidad de caminata de 4 metros a paso normal y rápido y en la distancia de caminata en 6 minutos, en comparación con los pacientes que no recibieron estatinas.22 En un estudio multicéntrico, aleatorizado, con grupos paralelos y doble ciego, se compararon dosis diarias de atorvastatina de 10 mg y 80 mg con placebo, usando como criterio de valoración primario el cambio en el tiempo máximo de caminata (maximal walking time, MWT) después de 12 meses, y como criterio de valoración secundario el cambio en el tiempo de caminata sin dolor (pain-free walking time, PFWT).22,23 Si bien no hubo ningún cambio estadísticamente significativo en el MWT en los dos grupos tratados con atorvastatina, en comparación con el grupo que recibió placebo (P = 0,37), hubo un cambio importante en el PFWT (P = 0,047) en los grupos tratados con atorvastatina en conjunto y, especialmente, en el grupo que recibió la dosis de 80 mg (P = 0,025).23 Estos cambios en el PFWT son similares a los logrados con una terapia aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) para la claudicación intermitente, llamada cilostazol.23 La atorvastatina; no obstante, parece exigir un período de tratamiento más prolongado para lograr un efecto similar al del cilostazol; por ello, los pacientes no deben esperar una mejoría de los síntomas de la claudicación hasta después de un par de meses de tratamiento.23

De acuerdo con las Pautas de la ACCF/AHA24:

Clase I

  1. Se indica tratamiento con un medicamento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatina) para todos los pacientes con AP con el objetivo de alcanzar un nivel de LDL-C <100 mg/dl. (Nivel de evidencia: B)

Clase IIa

  1. Es razonable el tratamiento con un medicamento con estatinas con el objetivo de alcanzar un nivel de LDL-C <70 mg/dl en el caso de los pacientes con AP de las extremidades inferiores que se encuentran en riesgo muy alto de sufrir eventos isquémicos. (Nivel de evidencia: B)
  2. El tratamiento con una sustancia derivada del ácido fíbrico puede ser útil para los pacientes con AP y nivel de colesterol HDL (HDL cholesterol, HDL-C) bajo, nivel de LDL-C normal y triglicéridos elevados. (Nivel de evidencia: C)

Terapia antitrombótica

No se ha demostrado que la terapia antitrombótica mejore los síntomas de la claudicación, pero se la recomienda para reducir el riesgo de complicaciones CV asociadas a la ateroesclerosis y la AP.18 No obstante, debe ponderarse el riesgo de complicaciones hemorrágicas con los posibles beneficios para cada paciente.19

La aspirina, el agente antiplaquetario usado con mayor frecuencia en todo el mundo, ha demostrado beneficios evidentes para los pacientes con AC, pero presenta resultados variados en los pacientes con AP.1,25 En el metanálisis de la Colaboración de investigadores clínicos de agentes antitrombóticos (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) de 2002, se evaluaron 287 ensayos aleatorizados (que incluían a más de 135 000 pacientes) y se informó una reducción del 22 % de las probabilidades de un evento vascular (muerte, IM no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) en pacientes de alto riesgo a partir de un análisis combinado de todos los agentes antiplaquetarios; en los 9214 pacientes con AP, los medicamentos antiplaquetarios redujeron los eventos vasculares graves en un 23 %.1 Sin embargo, los efectos beneficiosos no se debieron principalmente a la aspirina y hubo una importante heterogeneidad en los criterios de inscripción y en los regímenes de administración de la dosis de agentes antiplaquetarios entre los ensayos, por lo que los resultados son menos generalizables.20,25

Más recientemente, se publicaron tres ensayos controlados, aleatorizados, de comparación de la aspirina (100 mg por día) con el placebo para la reducción del riesgo CV entre los pacientes con AP (Prevención de la progresión de la arteriopatía diabética asintomática [Prevention of Progression of Asymptomatic Diabetic Arterial Disease, POPADAD], Aspirina para la ateroesclerosis asintomática [Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis, AAA] y Estudio para la prevención de la isquemia crítica en las piernas [Critical Leg Ischemia Prevention Study, CLIPS]). Sin embargo, estos ensayos también arrojaron resultados diversos; 2 de ellos no demostraron ningún beneficio de la aspirina a pesar de ser ensayos de gran tamaño y con un seguimiento de larga duración.20 Los pacientes inscritos, no obstante, fueron asintomáticos y presentaron un riesgo relativamente bajo; en consecuencia, los resultados no son necesariamente aplicables a pacientes sintomáticos con AP más avanzada.20 En CLIPS, el más pequeño de los 3 ensayos, se inscribieron pacientes con AP más avanzada y se demostró una reducción importante en los eventos isquémicos CV entre los sujetos aleatorizados para recibir aspirina, pero este ensayo se interrumpió de forma anticipada debido al escaso reclutamiento.20

Los medicamentos derivados de la tienopiridina, como el clopidogrel, la ticlopidina y el prasugrel, reducen la agregación plaquetaria mediante la inhibición del difosfato de adenosina (adenosine diphosphate, ADP). El clopidogrel es el agente antiplaquetario derivado de la tienopiridina usado con mayor frecuencia, incluso como medicamento alternativo a la aspirina en pacientes con AP.1,21 En uno de los primeros ensayos con clopidogrel (el ensayo de comparación de clopidogrel con aspirina en pacientes en riesgo de eventos isquémicos [Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events, CAPRIE] realizado en 1996), la administración a largo plazo (de 1 a 3 años) de clopidogrel a 19 000 pacientes con alto riesgo vascular y enfermedad vascular ateroesclerótica fue más eficaz que la aspirina en la reducción del riesgo combinado de accidente cerebrovascular isquémico, IM o muerte vascular.18,21 Dentro del subgrupo de pacientes con AP (n = 6452), hubo una reducción del RR del 24 % en los eventos CV.21

Estos resultados positivos del estudio CAPRIE, más la eficacia conocida de la combinación de aspirina con clopidogrel en la reducción de los eventos CV en pacientes con angina inestable, dieron lugar a un ensayo de comparación de la terapia antiplaquetaria doble con clopidogrel y aspirina en dosis baja con la aspirina en dosis baja sola en 15 603 pacientes con alto riesgo CV. Este ensayo se denominó Clopidogrel para el riesgo aterotrombótico alto, y para la estabilización, el control y la prevención isquémica (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance, CHARISMA). Desafortunadamente, la estrategia antiplaquetaria doble no redujo el criterio de valoración primario, que era un criterio de valoración compuesto de IM, accidente cerebrovascular o muerte CV.1,21 Las Pautas de la ACCF/AHA sugieren, sin embargo, que aún puede ser razonable tener en cuenta esta terapia combinada para ciertos pacientes con AP de alto riesgo que no corren mayor riesgo de hemorragia.20

Si bien la aspirina y el clopidogrel presentan algún beneficio en la reducción del riesgo de eventos CV en pacientes con AP, ninguno de ellos tiene eficacia alguna sobre los síntomas de la claudicación.22 Un agente antiplaquetario que ha demostrado alivio de los síntomas en los pacientes con AP es el cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa que suprime la agregación plaquetaria y es un vasodilatador arterial directo.22 Se ha demostrado que el cilostazol mejora los síntomas de la claudicación y aumenta las distancias de caminata máxima y sin dolor en los pacientes con AP en, al menos, un 50 %, en comparación con el placebo y la pentoxifilina (otro agente antiplaquetario usado como opción de segunda línea para el tratamiento de la claudicación).22 El cilostazol no reduce la mortalidad general en los pacientes con AP y está contraindicado en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, pero puede usarse de manera segura con la aspirina o el clopidogrel.22

Las recomendaciones de las Pautas de la ACCF/AHA 2011 con respecto a la terapia antiplaquetaria y antitrombótica son las siguientes20,24:

Clase I

  1. Se indica terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de IM, accidente cerebrovascular y muerte vascular en personas sintomáticas con AP de las extremidades inferiores ateroesclerótica, incluidas aquellas con claudicación intermitente o isquemia crítica de las extremidades, revascularización previa de las extremidades inferiores (endovascular o quirúrgica) o amputación previa por isquemia de las extremidades inferiores. (Nivel de evidencia: A)
  2. Se recomienda aspirina, generalmente en una dosis diaria de 75 a 325 mg, como terapia antiplaquetaria segura y eficaz para reducir el riesgo de IM, accidente cerebrovascular o muerte vascular en personas con AP de las extremidades inferiores ateroesclerótica sintomática, incluidas aquellas con claudicación intermitente o isquemia crítica de las extremidades, revascularización previa de las extremidades inferiores (endovascular o quirúrgica) o amputación previa por isquemia de las extremidades inferiores. (Nivel de evidencia: B)
  3. Se recomienda clopidogrel (75 mg por día) como terapia antiplaquetaria segura y eficaz alternativa a la aspirina, para reducir el riesgo de IM, accidente cerebrovascular isquémico o muerte vascular en personas con AP de las extremidades inferiores ateroesclerótica sintomática, incluidas aquellas con claudicación intermitente o isquemia crítica de las extremidades, revascularización previa de las extremidades inferiores (endovascular o quirúrgica) o amputación previa por isquemia de las extremidades inferiores. (Nivel de evidencia: B)
  4. Se indica cilostazol (100 mg por vía oral 2 veces al día) como terapia eficaz para mejorar los síntomas y aumentar la distancia de caminata en pacientes con AP de las extremidades inferiores y claudicación intermitente (en caso de no haber insuficiencia cardíaca). (Nivel de evidencia: A)
  5. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de realizar un ensayo terapéutico del cilostazol en todos los pacientes con claudicación limitante del estilo de vida (en caso de que no haya insuficiencia cardíaca). (Nivel de evidencia: A)

Clase IIa

  1. La terapia antiplaquetaria puede ser útil para reducir el riesgo de IM, accidente cerebrovascular o muerte vascular en personas asintomáticas con un ITB menor o igual a 0,90. (Nivel de evidencia: C)

Clase IIb

  1. No se ha establecido debidamente la utilidad de la terapia antiplaquetaria para la reducción del riesgo de IM, accidente cerebrovascular o muerte vascular en personas asintomáticas con ITB anormal limítrofe, definido como el índice entre 0,91 y 0,99. (Nivel de evidencia: A)
  2. Puede tenerse en cuenta la combinación de aspirina y clopidogrel para reducir el riesgo de eventos CV en pacientes con AP de las extremidades inferiores ateroesclerótica asintomática, incluidos aquellos con claudicación intermitente o isquemia crítica de las extremidades, revascularización previa de las extremidades inferiores (endovascular o quirúrgica) o amputación previa por isquemia de las extremidades inferiores, que no corran mayor riesgo de hemorragia y que supongan un alto riesgo CV subjetivo. (Nivel de evidencia: B)

Clase III (beneficio nulo)

  1. De no haber ninguna otra indicación comprobada para la warfarina, su agregado a la terapia antiplaquetaria para reducir el riesgo de eventos isquémicos CV adversos en personas con AP de las extremidades inferiores ateroesclerótica no representa ningún beneficio y es potencialmente nocivo debido al aumento del riesgo de hemorragia grave. (Nivel de evidencia: B)

Terapia antihipertensiva

La hipertensión es un factor de riesgo para la AP y una comorbilidad frecuente; quienes tienen hipertensión y AP corren un riesgo mayor de sufrir IM y accidentes cerebrovasculares.3 Ambas afecciones deben tratarse para reducir el riesgo de eventos CV, pero los tratamientos deben coordinarse debido a la posibilidad de que algunos medicamentos que reducen la presión arterial (PA) puedan también reducir el flujo sanguíneo y empeorar los síntomas de la AP.3 Ha habido inquietudes, por ejemplo, con respecto a que el modo de acción vasoconstrictora de los betabloqueantes podría agravar la estenosis arterial existente en los pacientes con AP. Sin embargo, varios estudios han demostrado que no existe evidencia alguna que respalde un empeoramiento de los síntomas, que algunos betabloqueantes con “actividad simpaticomimética intrínseca” pueden, en realidad, estimular la vasodilatación en las arterias periféricas y que los betabloqueantes pueden usarse en pacientes con AP si se lo indica con claridad.1,3

También se han tenido en cuenta otros medicamentos antihipertensivos. Los diuréticos, que aumentan el flujo de orina para purgar el exceso de sodio y cloruro y el agua, pueden reducir la PA sin provocar vasoconstricción.3 Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) reducen la PA al provocar vasodilatación, pero algunos BCC están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante.3 Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los cuales bloquean la forma activa de la angiotensina que, de lo contrario, aumentaría la PA, pueden aumentar el flujo de sangre periférica y, como consecuencia, la distancia de claudicación en los pacientes con AP normotensiva, pero es necesario tener cuidado en los pacientes con estenosis arterial renal. De manera similar, los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA) funcionan inhibiendo la vasoconstricción e inhibiendo la retención de sodio y agua; por lo tanto, ayudan a reducir la PA.3

Las recomendaciones de las Pautas de la ACCF/AHA son las siguientes24:

Clase I

  1. Debe administrarse terapia antihipertensiva  a los pacientes hipertensos con AP de las extremidades inferiores para alcanzar un objetivo <140/90 mm Hg (en personas sin diabetes) o <130/80 mm Hg (en personas con diabetes y personas con enfermedad renal crónica) con el fin de reducir el riesgo de IM, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte CV. (Nivel de evidencia: A)
  2. Los fármacos antiadrenérgicos beta son agentes antihipertensivos  eficaces y no están contraindicados en los pacientes con AP. (Nivel de evidencia: A)

Clase IIa

  1. Es razonable el uso de los IECA en el caso de los pacientes sintomáticos con AP de las extremidades inferiores para reducir el riesgo de eventos CV adversos. (Nivel de evidencia: B)

Clase IIb

  1. Deben tenerse en cuenta los IECA en el caso de los pacientes asintomáticos con AP de las extremidades inferiores para reducir el riesgo de eventos CV adversos. (Nivel de evidencia: C)

En resumen, el tratamiento de los pacientes con AP debe responder a los objetivos principales de reducción del riesgo CV y mejoría de los síntomas. Es fundamental la modificación agresiva de los factores de riesgo, la cual debe incluir el abandono del consumo de tabaco, la participación en un programa de ejercicios estructurados, el control de la PA, la reducción de lípidos, el control de la diabetes y el inicio de una terapia antiplaquetaria. Si la terapia médica no es exitosa, puede ser necesaria la revascularización.21 En la Tabla 1, se presenta un resumen de las intervenciones médicas recomendadas en las pautas.21

 

Tabla 1. Intervenciones médicas recomendadas en las pautas para reducir el riesgo CV y mejorar los síntomas en pacientes con AP21

Categoría clínica

Intervenciones recomendadas en las pautas

Para reducir los índices de eventos y riesgos cardiovasculares

Dejar de fumar

  • Deben realizarse pruebas de detección de tabaco y ofrecerse asesoramiento a los fumadores en todas las visitas clínicas
  • A menos que esté contraindicada, debe ofrecerse terapia farmacológica (vareniclina, bupropión, reemplazo de nicotina)
  • Debe ofrecerse terapia de modificación de la conducta

Terapia antiplaquetaria

  • Aspirina o clopidogrel en la AP sintomática para reducción de eventos CV (el clopidogrel es una alternativa a la aspirina)

Terapia antihipertensiva

  • Tratar la PA hasta alcanzar valores <140/90 mm Hg y <130/80 mm Hg en diabéticos y pacientes con ERC

Terapia de reducción de lípidos

  • Tratar el LDL-C para alcanzar niveles <100 mg/dl o <70 mg/dl en pacientes con alto riesgo vascular (p. ej., enfermedad ateroesclerótica multisistémica)

Tratamiento de la diabetes

  • Optimizar el control de la glucemia para alcanzar un valor de HgbA1c <7 %
  • Evaluación anual para determinar la presencia de AP y neuropatía periférica
  • Determinación del ITB en pacientes con diabetes que tengan más de 50 años de edad
  • Cuidado de pies preventivo regular

Para mejorar los síntomas de la AP y la calidad de vida

Terapia con ejercicios

  • Terapia con ejercicios supervisados durante al menos 30 a 45 minutos 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas

Cilostazol

  • Para mejorar los síntomas de la claudicación y aumentar la distancia de caminata en pacientes sin insuficiencia cardíaca concomitante

ITB = índice tobillo-brazo; PA = presión arterial; ERC = enfermedad renal crónica; CV = cardiovascular; HgbA1c = hemoglobina A1c; LDL-C = lipoproteínas de baja densidad; AP = arteriopatía periférica.

a No se ha demostrado que el control de la diabetes reduzca el índice de eventos CV, pero se ha demostrado que disminuye complicaciones importantes de la enfermedad microvascular (p. ej., retinopatía, neuropatía y nefropatía).